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文件申請服務

各類自費證明書收費標準

診斷書類別 申請書 申請人
應具備條件
申請流程 中文費用 英文費用 作業時間
一般診斷書 本人 身分證、
健保IC卡
掛號→醫師開立→繳費→用印→領取診斷書 100元 500元   1~3天
出生證明書 父母 台籍:
夫妻身分證
外籍:
護照或大陸出入證明
 
 
5樓書記
前兩份不用錢
第三份開始每份100元
*出院後再申請一份100元
200元    1~3天 
 
 (死產證明書)
死亡證明書
 
配偶、
直系血親
身分證及戶口名簿  
5樓書記
前三份不用錢
第四份開始每份100元
*出院後再申請一份100元
200元 1~3天
病歷影印

檢驗報告
本人 身分證
(非本人請出示委託書)
掛號櫃檯 1.基本費200元(第11張起每張5元)
2.中文摘:500元
3.影像光碟拷貝:200元另加一筆100元(上限500元)
  填寫申請單
  1. 單張病 歷:1-3天交付
  2. 整本病歷影印:3-7日內交付
  3. 中文病摘:7日內交付
  4. 取件可採自取或郵寄,郵寄產生之費用由病人負擔80元
     
 費用明細表 本人 身分證、
健保IC卡
5樓書記 50元  
50元/張
 
 1~3個工作天
保險公司調閱病歷費 被保險人委託書、保險公司公文 保險公司業務員
名片+業務員身分證
掛號櫃檯 每份1000元   整彙完成電話通知或郵寄
收據 本人 身分證、
健保IC卡
掛號櫃檯 補發5元/張  
50元/張
 
中文當天
英文3-7天
勞工失能診斷書 本人 身分證、
健保IC卡
診間申請
(需回診第四次才能開立)
500元   由本院郵寄至勞工局

病歷影印申請

第一條:目的

為保障病人隱私,並規範病歷(含電子病歷)資料及診斷證明書之申請流程,特制定本作業準則。

第二條:申請病歷複本資格

  1. 病人本人。
  2. 病人之法定代理人。
  3. 受病人本人或其法定代理人委託之人。
  4. 病人已死亡者,病人之配偶、具行為能力之直系親屬或繼承人,亦得申請。
※ 代理人委託書(點我下載)

第三條:申請方式

  1. 申請病歷資料:
    1. 申請人無法確定申請資料之日期或範圍時,應依門診就醫方式,經主治醫師確認其日期、範圍後,申請之。若申請人擬於病人就診時一併申請病歷資料者,亦同。
    2. 申請人已確定申請資料之日期、範圍者,可經臨櫃申請流程辦理。
  2. 申請診斷證明書:
    1. 申請新開立診斷證明書且須與原主治醫師當面溝通者,應依門診就醫方式申請。
    2. 申請原已開立之診斷證明書複本,可經臨櫃申請流程辦理。

第四條:受理時間

  1. 門診申請:於主治醫師門診時間受理。
  2. 臨櫃申請:週一至週五 上午8:30~11:30
               下午14:30~16:30
               晚上19:30~21:00
         週六 上午8:00~11:30

第五條:收費標準

  1. 病歷資料:
    1. 基本費200元(第11張起每張5元)
      中文病摘:500元
      影像光碟拷貝:200元另加一筆100元(上限500元)
    2. 申請病歷資料需醫師新增紀錄者,視同一般門診流程處理及收費。
  2. 診斷證明書:
    1. 原已開立之診斷證明書複本:100元/份。
    2. 申請新開立一般診斷證明書:應掛號該主治醫師門診申請
  3. 其他說明:
    1. 上開各項申請資料如需郵寄,加收郵寄服務費80元,如總頁數大於15 張者,郵資另行計收。
    2. 於主治醫師門診單純申請病歷複製本,未有診察事實者,不予收取掛號費用。

第六條:申請病歷資料作業流程

  1. 診斷證明書開立:
    1. 經醫師專業認定屬同一病情多次就醫者,由最後一次就醫之主治醫師開立。
    2. 原主治醫師請假或離職,則由該科科主任或由科主任指定代理醫師代為開立。
  2. 病歷資料申請:
    1. 除管制病歷外,本院依「病歷資料/診斷證明申請書及委託書」,選取複印範圍辦理。

第七條:申請及取件流程

  1. 申請人申請病歷資料或診斷證明書,無論係經門診或臨櫃申請,均應填寫「病歷資料/診斷證明申請書及委託書」,經批價櫃檯辦理。
  2. 醫療影像申請可直接櫃檯辦理,非本人申請,而由法定代理人或受委託人申請者,仍須經病歷室查核確認申請資格,方得辦理。
  3. 一般病歷申請於申請後3日內取件。
  4. 門診申請部分病歷資料、已開立診斷證明書複製本或因轉診就醫需求申請單次檢驗(查)報告,並表明當場取件者,得於申請後60至90分鐘取件。
  5. 申請中文病歷摘要、整本病歷資料等,原則上於申請日後7日內取件。
  6. 取件方式:
    1. 自取:由醫事課通知申請人領取。
    2. 郵寄:以普通掛號方式寄至申請人指定地址。

七、作業流程圖



第八條:申請注意事項

  1. 以病人或其法定代理人申請為原則,申請及取件時應檢具身分證正本。病人為未成年者,應檢具戶口名簿與法定代理人身分證正本。
  2. 委託代理人申請時,應檢具文件如下:
    1. 病人身分證正本(病人為未成年者,檢具戶口名簿與法定代理人身分證正本)。
    2. 委託同意書。
    3. 代理人身分證,正本供核對後,影印複本留存。
    4. 取件時攜帶代理申請人身分證正本以核對身分。
  3. 死亡病歷資料申請:由具繼承權之親屬提供身分證正本、與病人關係之證明文件及病人除戶證明申請之。如委託代理人申請,須備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本以供查驗及影印複本留存。
  4. 家暴、性侵案件相關病歷及精神科病歷因涉特殊性及隱私性,限本人或其法定代理人申請。若法定代理人為加害人,非基於被代理人之利益,不得申請。
  5. 保險公司申請病人病歷資料時,應以正式書面函文提出申請,並檢附病人載明申請範圍及親自簽署之委託書;僅提具病人投保時所簽署之概括性條款同意書者,視為未取得病人之委託。

第九條:實施與修正

本作業準則經院長核准後公告實施,修正時亦同。