第一條：目的

為保障病人隱私，並規範病歷(含電子病歷)資料及診斷證明書之申請流程，特制定本作業準則。

第二條：申請病歷複本資格

1. 病人本人。
2. 病人之法定代理人。
3. 受病人本人或其法定代理人委託之人。
4. 病人已死亡者，病人之配偶、具行為能力之直系親屬或繼承人。

※ 代理人委託書（點我下載）

申請人應備證件

1. 病人本人申請：需帶身分證正本(外籍人士請帶居留證或護照)及影本乙份。
2. 未成年人申請：病人尚未滿20歲，需由法定代理人申辦
   1. 病人身分證或同戶籍的戶口名簿及影本乙份。
   2. 法定代理人身分證正本及影本乙份。
3. 委託代理人申請：
   1. 病人身分證正本及影本乙份。
   2. 代理人身分證正本及影本乙份。
   3. 填寫委託書(內容必須有雙方之簽名或蓋章)
4. 往生者：病人已身故，須由具繼承權人提出申請。
   1. 申請人身分證正本及影本乙份。
   2. 與病人關係證明正本及影本乙份。
   3. 病人除戶證明正本及影本乙份。

第三條：受理時間

1. 請於原主治醫師門診時間內提出申請。(星期日不受理)
   週一至週五　上午8:30～11:30
   　　　　　　下午14:30~16:30
   　　　　　　晚上19:30~21:00
   週六　　　　上午8:00~11:30

第四條：申請方式

1. 申請病歷資料：
   1. 掛原主治醫師醫師門診，非本人請攜帶委託書，並請於掛號時間內至批價掛號櫃檯掛號。
   2. 不孕症科因病歷資料內容涉特殊性及隱私性，需經原主治醫師確認申請內容，請一律在原主治醫師門診時間申請。
   3. 其他科別一律於原主治醫師門診時間申請。
2. 申請診斷證明書：
   1. 新開立診斷證明書依法需由原主治醫師開立，請掛號原看診醫師申請。
   2. 經醫師專業認定屬同科同病情多次就醫者，由最後一次就醫之主治醫師開立。
   3. 原主治醫師請假或離職，則由該科科主任或由科主任指定代理醫師代為開立。
   4. 申請原已開立之診斷證明書複本，請於原主治醫師門診時間掛號辦理。
3. 申請影像：
   1. 一律在原主治醫師門診時間申請。

第五條：收費標準

1. 病歷資料：
   1. 基本費200元(第11張起每張5元)、中文病摘500元/份、影像光碟拷貝200元，若增加內容需加收100元/筆(上限500元)。
   2. 申請病歷資料需醫師新增紀錄者，視同一般門診流程處理及收費。
2. 診斷證明書：
   1. 原已開立之診斷證明書複本：100元/份。
3. 其他：
   1. 各項申請資料若採郵寄方式，則加收郵寄費80元，若頁數過多，則郵寄費採實付實收。
   2. 於門診單純申請病歷複製本，未有診察事實者，不予收取掛號費用。

第六條：取件流程

1. 於診間申請原則可當日取件，惟需等待1時-1.5時，另申請中文病歷摘要、整本病歷資料…等，需3-7個工作日，待通知後再到院領件。
2. 申請人接獲取件通知請攜帶相關證件正本至櫃檯辦理，證件不齊者恕不受理。
3. 可依申請人要求以掛號方式寄至指定地址。

第七條：申請注意事項

1. 取件請攜帶申請人身分證正本以核對身分。
2. 家暴、性侵案件相關病歷及精神科病歷因涉特殊性及隱私性，限本人或其法定代理人申請。若法定代理人為加害人，非基於被代理人之利益，不得申請。
3. 保險公司申請病人病歷資料時，應以正式書面函文提出申請，並檢附病人載明申請範圍及親自簽署之委託書；僅提具病人投保時所簽署之概括性條款同意書者，視為未取得病人之委託。

第八條：實施與修正

本作業準則經院長核准後公告實施，修正時亦同。

第九條：作業流程圖