病歷、診斷書暨其他文件影本申請

由病人本人、法定代理人或經病人本人授權(附委託書)之代理人方可提出申請。
代理人委託書(點我下載)

* 病歷資料為個人隱私。為保障病人權益,申辦證件不齊全者恕不受理·祈請見諒!

申請流程

請掛原主治醫師的門診,依門診就醫流程申請。


申請人資格

身份 應付之證明文件
本人 身分證正本 / 居留證 / 護照
法定代理人申請
(未成年、受監護宣告者)
(1) 法定代理人身分證正本
(2) 與病人之關係證明文件(戶口名簿或身分證正本)
※此項如由法定代理人委託他人代辦,須備齊前述 (1)(2)資料、(3)受委託人身分證、(4)法定代理人簽署之委託書(需由法定代理人和受委託人親自簽名)
委託他人代辦
(未成年人不得為受委託人)
(1)病人身分證正本
(2)受委託人身分證正本
(3)病人簽署之委託書(需由病人及受委託人雙方親自簽名)
病人已歿,具法定繼承人
依民法第1138條規定:
病人之配偶、直系血親卑親屬、父母、兄弟姊妹、祖父母
(1)具繼承權者身分證正本
(2)與往生者之關係證明文件(戶籍謄本或往生者身分證或除戶證明)
※此項如由具繼承權者委託他人代辦,須備齊前述
(1)(2)資料、(3)受委託人身分證、(4)具繼承權者簽署之委託書(需由繼承權人及代理人雙方親自簽名 )

申請時間

  • 週一至週五:上午08:30-11:30 ,下午14:00-16:30,晚上18:00-21:00
  • 週六:上午08:30-11:30
  • 週日:不受理

作業時間

  • 原則上「可當日取件」,惟需等候 1-2 小時;但若病歷頁數過多或申請中文病歷摘要、整本病歷資料…等,需有較長的行政處理時間,約需3-7個工作日,將另與申請人協商擇日取件。
  • 中文病歷摘以14個工作天內交付為原則,待通知後領件。

收費標準

  • 病歷複製本:基本費200元(含複製本10張)。第 11 張起,每張加收 5 元。
  • 病歷摘要:英文版200元/份、中文版500元/份。
  • 郵寄費用:限掛80元
  • 影像光碟:200元,若增加內容需加收100元/筆(上限500元)
  • 保險公司調閱費:1,000元
  • 診斷書費用如下表:
診斷書類別 中文費用 英文費用 作業時間
一般診斷書 備註1 100元 500元 中文1~3天
英文2~4天
(請附護照影本)
出生證明書 備註2 100元 200元 中文當天
英文2~3天
死亡證明書(死產) 備註3 100元 200元 1~3天
就醫證明 0元 - 當天
住院自費明細表 0元 - 1~3個工作天

備註 1. 若您未就診僅開立新的診斷書,請掛原主治醫師門診開立,收費費用為診斷書加上掛號費用150元。
備註 2. 辦理出院時即提供2份不計價出生證明書。
備註 3. 辦理出院時即提供3份不計價死亡(死產)證明書。


注意事項

  • 申請人接獲取件通知請攜帶相關證件正本至櫃檯辦理,證件不齊者恕不受理。
  • 保險公司申請病人病歷資料時,應以正式書面函文提出申請,並檢附病人載明申請範圍及親自簽署之委託書;僅提具病人投保時所簽署之概括性條款同意書者,視為未取得病人之委託。
  • 於門診單純申請病歷複製本,未有診察事實者,將不予收取掛號費。

loading icon
資料讀取中
請稍候