病歷、診斷書暨其他文件影本申請
由病人本人、法定代理人或經病人本人授權(附委託書)之代理人方可提出申請。
代理人委託書（點我下載）
* 病歷資料為個人隱私。為保障病人權益，申辦證件不齊全者恕不受理·祈請見諒！
申請流程
請掛原主治醫師的門診，依門診就醫流程申請。
申請人資格
| 身份 | 應付之證明文件 |
|---|---|
| 本人 | 身分證正本 / 居留證 / 護照 |
| 法定代理人申請 (未成年、受監護宣告者) |
(1) 法定代理人身分證正本 (2) 與病人之關係證明文件(戶口名簿或身分證正本) ※此項如由法定代理人委託他人代辦，須備齊前述 (1)(2)資料、(3)受委託人身分證、(4)法定代理人簽署之委託書(需由法定代理人和受委託人親自簽名) |
| 委託他人代辦 (未成年人不得為受委託人) |
(1)病人身分證正本及健保卡正本 (2)受委託人身分證正本 (3)病人簽署之委託書(需由病人及受委託人雙方親自簽名及蓋章) |
| 病人已歿，具法定繼承人
依民法第1138條規定：
病人之配偶、直系血親卑親屬、父母、兄弟姊妹、祖父母 |
(1)具繼承權者身分證正本 (2)與往生者之關係證明文件(戶籍謄本或往生者身分證或除戶證明) ※此項如由具繼承權者委託他人代辦，須備齊前述 (1)(2)資料、(3)受委託人身分證、(4)具繼承權者簽署之委託書(需由繼承權人及代理人雙方親自簽名 ) |
申請時間
- 週一至週五：上午08:30-11:30 ，下午14:00-16:30，晚上18:00-21:00
- 週六：上午08:30-11:30
- 週日：不受理
作業時間
- 原則上「可當日取件」，惟需等候 1-2 小時；但若病歷頁數過多或申請中文病歷摘要、整本病歷資料…等，需有較長的行政處理時間，約需3-7個工作日，將另與申請人協商擇日取件。
- 中文病歷摘以14個工作天內交付為原則，待通知後領件。
收費標準
- 病歷複製本：基本費200元(含複製本10張)。第 11 張起，每張加收 5 元。
- 病歷摘要：英文版200元/份、中文版500元/份。
- 郵寄費用：限掛80元
- 影像光碟：200元，若增加內容需加收100元/筆(上限500元)
- 保險公司調閱費：1,000元
- 診斷書費用如下表：
| 診斷書類別 | 中文費用 | 英文費用 | 作業時間 |
|---|---|---|---|
| 一般診斷書 備註1 | 100元 | 500元 | 中文1~3天 英文2~4天 (請附護照影本) |
| 出生證明書 備註2 | 100元 | 200元 | 中文當天 英文2~3天 |
| 死亡證明書(死產) 備註3 | 100元 | 200元 | 1~3天 |
| 就醫證明 | 0元 | - | 當天 |
| 住院自費明細表 | 0元 | - | 1~3個工作天 |
備註 1. 若您未就診僅開立新的診斷書，請掛原主治醫師門診開立，收費費用為診斷書加上掛號費用150元。
備註 2. 辦理出院時即提供2份不計價出生證明書。
備註 3. 辦理出院時即提供3份不計價死亡(死產)證明書。
注意事項
- 申請人接獲取件通知請攜帶相關證件正本至櫃檯辦理，證件不齊者恕不受理。
- 保險公司申請病人病歷資料時，應以正式書面函文提出申請，並檢附病人載明申請範圍及親自簽署之委託書；僅提具病人投保時所簽署之概括性條款同意書者，視為未取得病人之委託。
- 於門診單純申請病歷複製本，未有診察事實者，將不予收取掛號費。
